リーダー養成講座申し込みフォーム

  1. 記入して頂いたメールアドレス宛に送信確認が必ず自動返信されます．返信が届かない場合は以下の注意をご確認ください．
  2. 「メールアドレス」は正しくご記入ください。
    ピリオドが連続『****..**@******.ne.jp』していたり、@マークの直前にピリオドがある『*****.@******.ne.jp』ようなメールアドレスには返信メールが届きません。
  3. パソコンからのメールを制限している場合は、機能の解除をお願いいたします。
  4. 「*」は入力必須項目です。必ずご記入ください。
受講ご希望講座名 ネイチャーゲームリーダー養成講座 長崎県会場
講座開催日*
お名前（漢字）*
お名前（ひらがな）*
郵便番号*
ご住所*
お電話番号*
メールアドレス*
性別* 男性女性　
年齢* 歳
アンケート１ 「ネイチャーゲーム」について教えてください。
この開催日程・会場の募集で「ネイチャーゲーム」を初めて知った以前から「ネイチャーゲーム」を知っているが、体験したことはない以前から「ネイチャーゲーム」を知っていて、体験したこともある
アンケート２ この開催日程・会場について「最初に知った」際の情報源を教えてください。
ホームページを見て（このサイト）ホームページを見て（このサイト以外）ネイチャーゲーム指導員からの紹介で職場の紹介でチラシを見てポスターを見てネイチャーゲームのイベントや研修会に参加してその他　（）
参加区分* 一般ネイチャーゲームリーダーフレッシュアップ受講
領収書* 領収書について（講座当日渡し）
発行希望なし申込者名での発行を希望するその他の宛名で発行を希望する（宛名：）　
連絡事項 講座の受講にあたり、ご自身の体調管理等でご心配な点がありましたら教えてください。